Страхование профессиональной ответственности медицинских работников

Развитие и распространение страхования профессиональной ответственности медицинских работников в настоящее время является одной из наиболее актуальных проблем в здравоохранении. Она продиктована насущной необходимостью повысить уровень правовой и социальной защиты как пациентов, так и лиц, оказывающих медицинскую помощь. В медицинской профессиональной деятельности существует ряд специальностей, для которых характерен повышенный риск неблагоприятного исхода лечения: хирурги, акушеры-гинекологи, неонатологи, анестезиологи, реаниматологи, стоматологи и т.д. Работники этих специальностей заинтересованы в страховании своей профессиональной ответственности в первую очередь. Кроме того, страховая защита нужна всему медицинскому персоналу на случай предъявления судебного иска пациентом (либо его представителем).

Договор страхования гражданской ответственности заключается на случай причинения страхователем или иным лицом, чья ответственность застрахована (застрахованное лицо), вреда личности или имуществу третьего лица в процессе указанной в договоре деятельности. Страхователь - это юридическое или физическое лицо, заключающее договор страхования со страховой компанией (страховщиком) и уплачивающее страховой взнос (страховую премию). Если страхователь заключает договор страхования своей гражданской ответственности, он одновременно является и застрахованным лицом.

Страхование профессиональной ответственности в соответствии с пунктом 13 «Классификации по видам страховой деятельности» представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в размере полной или частичной компенсации ущерба, нанесенного объекту страхования. Таким образом, при заключении договора страхования профессиональной ответственности страховая компания принимает на себя обязательство полностью или частично, в зависимости от условий договора страхования, компенсировать страхователю или застрахованному лицу расходы, связанные с обязанностью последнего возместить вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу клиента в процессе своей профессиональной деятельности. Особенностью данного вида страхования является то, что застрахованное лицо должно обладать специализированными знаниями и определенной профессиональной подготовкой или иметь работников соответствующей профессии и использовать их в ходе своей профессиональной деятельности.

В страховании профессиональной ответственности медицинских работников страхователями (застрахованными лицами) выступают медучреждения, осуществляющие страховую защиту своего персонала, или частнопрактикующие врачи, имеющие лицензию на этот вид деятельности.

Гражданский кодекс РФ относит страхование ответственности к имущественному страхованию. Поэтому приведенные в договоре страхования ответственности сведения об объекте страхования, согласно ст. 942 ГК РФ, относятся к его существенным условиям.
Объектом страхования профессиональной ответственности медицинских работников является имущественный интерес страхователя (застрахованного лица), связанный с возмещением его расходов на оплату ущерба, причиненного здоровью пациента в процессе профессиональной деятельности. При этом к профессиональной медицинской деятельности следует относить не только собственно лечебно-диагностический процесс, но и другие услуги, оказываемые регулярно в рамках деятельности медицинского учреждения, такие как лечебное питание и т.п.

Кроме того, в вышеназванной статье Гражданского кодекса РФ указано, что при заключении договора имущественного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение:

  • о страховом случае, т.е. характере события, при наступлении которого должна быть произведена страховая выплата;

Страховым случаем по договору страхования профессиональной ответственности медицинских работников признается факт возникновения обязанности страхователя (застрахованного лица) в соответствии с действующим гражданским законодательством РФ компенсировать расходы, произведенные вследствие причинения вреда жизни и здоровью пациента при оказании услуг, связанных с профессиональной медицинской деятельностью.

Договор страхования может быть заключен как по совокупности, так и по отдельным рискам причинения вреда жизни или здоровью пациента.

Страховым случаем по договору профессиональной ответственности медицинских работников может быть признано:

  • причинение вреда здоровью пациента в результате непреднамеренной ошибки страхователя (застрахованного лица) при установлении диагноза;
  • причинение вреда здоровью пациента в результате непреднамеренной ошибки страхователя (застрахованного лица) при проведении курса лечения;
  • смерть пациента в результате непреднамеренной ошибки страхователя (застрахованного лица);
  • другие варианты проявления страхового риска. Медицинские и фармацевтические работники имеют право на страхование последствий профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью пациента, если ошибка не связана с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей . Умышленное же причинение вреда (преступление), не являясь профессиональной ошибкой, не должно считаться страховым случаем. Однако, согласно ст. 963 ГК РФ, страховщик не освобождается от выплаты страхового возмещения, если вред причинен по вине ответственного за него лица. Следовательно, в соответствии с Гражданским кодексом РФ, страховым случаем по страхованию профессиональной ответственности медицинских работников является как невиновное, так и виновное, но не умышленное причинение вреда жизни и здоровью пациента. Если вина застрахованного лица (его сотрудника) в причинении вреда жизни или здоровью пациента доказана, страховая компания производит выплату страхового возмещения согласно принятым на себя обязательствам, но приобретает право требовать от виновного застрахованного лица компенсации произведенных расходов (ст. 965 ГК РФ).

Страховая сумма - это сумма денежных средств, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение по договору страхования профессиональной ответственности (ст. 947 ГК РФ). В отличие от страхования имущества, где страховая сумма определяется либо всей его действительной стоимостью, либо ее частью, страховая сумма при страховании профессиональной ответственности (в том числе при страховании профессиональной ответственности медицинских работников) устанавливается по взаимному соглашению страхователя и страховщика. Кроме того, в договоре, как правило, устанавливается предельная сумма страховых выплат третьим лицам по отдельным страховым рискам - лимит ответственности. Поэтому в договоре страхования, где предполагается возможность выплат по различным страховым рискам, параллельно с термином «страховая сумма» страховщиками по каждому страховому риску применяется термин «лимит ответственности».

Помимо лимита ответственности по каждому страховому риску, в договорах может устанавливаться лимит ответственности по одному страховому случаю, годовой или суммарный лимит ответственности.

Страховая премия (взнос) - плата за страхование, которую страхователь обязан уплатить страховщику в порядке и в сроки, установленные договором страхования (ст. 954 ГК РФ). Она рассчитывается с учетом вероятности наступления страхового случая, т.е. вероятности причинения вреда жизни и здоровью пациента. Таким образом, заключая договор профессиональной ответственности медицинских работников, страховщику необходимо оценить степень риска возможной ошибки медицинского работника и сумму возможного ущерба. Для этого, кроме стандартного набора сведений о страхователе (застрахованном лице), страховщик дополнительно может запросить документы, подтверждающие квалификацию застрахованного физического лица или квалификацию сотрудников застрахованного юридического лица, стаж работы по специальности и т.п., а также сведения обо всех ранее предъявленных страхователю (застрахованному лицу) исках или претензиях и ряд других сведений, необходимых для правильного расчета степени риска и определения возможных убытков.

  • вступления в законную силу решения суда, обязывающего страхователя (застрахованное лица) возместить материальный ущерб, нанесенный при исполнении профессиональных обязанностей третьим лицам (пациенту);
  • досудебного добровольного урегулирования претензии о возмещении ущерба страхователем (застрахованным лицом) с предварительного согласия страховщика (заверенного подписью сторон).

Выплата страхового возмещения может производиться на основании страхового акта, который составляется страховой компанией. Тем самым она формально признает наступление страхового случая.

Страховое покрытие при страховании профессиональной ответственности медработников чаще всего распространяется лишь на гражданскую имущественную ответственность, но может включать и моральную ответственность.

Материальный ущерб, который подлежит возмещению при причинении вреда здоровью пациента, согласно ст. 1085 ГК РФ и постановлению Пленума Верховного Суда РФ от 28.04.94 «О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья», выражается: в утрате полностью или частично заработка; в каких-либо дополнительных расходах (лекарства, уход, протезирование, специальная диета и т.д.).

Кроме того, условиями договора страхования может быть предусмотрена компенсация:

  • расходов по возмещению вреда лицам, понесшим ущерб в результате смерти пострадавшего (кормильца);
  • нетрудоспособным лицам, состоявшим на иждивении умершего или имевшим ко дню его смерти право на получение от него содержания;
  • расходов на погребение;
  • расходов страхователя (застрахованного лица) в целях уменьшения убытков, в том числе расходов на оказание неотложной медицинской помощи, даже если они оказались безуспешными;

Не подлежат возмещению:

  • расходы медицинского учреждения по рассмотрению заявленных претензий (канцелярские и прочие хозяйственные расходы, заработная плата административно-управленческого и медицинского персонала);
  • суммы штрафов, неустоек, заявленные в соответствии с действующим законодательством о защите прав потребителей.

Правилами страхования профессиональной ответственности медицинских работников могут быть предусмотрены другие случаи, когда страховая компания не возмещает причиненный жизни и здоровью пациента вред. Например, если вред причинен в результате:

  • применения шприцев неодноразового использования;
  • обстоятельств, имевших место или начавших действовать еще до причинения вреда, если эти обстоятельства были известны или должны были быть известны страхователю (застрахованному лицу) или его сотрудникам. Однако страховая выплата производится, если страхователю (застрахованному лицу) или его сотрудникам ничего не было известно и не должно было быть известно о таких обстоятельствах;
  • предоставления страхователем (застрахованным лицом) или его сотрудником медицинских услуг, не соответствующих его должностным обязанностям, квалификации или не перечисленных в лицензии;
  • предоставления страхователем (застрахованным лицом) или его сотрудником медицинских услуг в экстремальных условиях из-за военных действий, маневров или иных военных мероприятий и их последствий, актов терроризма, забастовок, а также из-за прерывания работы систем отопления, водоснабжения и подачи электроэнергии по причинам, не зависящим от страхователя (застрахованного лица) или его сотрудника, и т.п;
  • нарушения страхователем (застрахованным лицом) порядка осуществления медицинской деятельности, установленного действующим законодательством и иными нормативными правовыми актами, а также несоблюдение инструкций, правил, положений и других нормативных документов.

Выплата страхового возмещения производится потерпевшим третьим лицам (пациентам) в случае смерти их наследникам, а при отсутствии таковых - лицу, понесшему соответствующие расходы, при предъявлении необходимых документов.

Расходы по выяснению обстоятельств наступления страхового случая, уменьшению размера убытков и судебные издержки, если они были предусмотрены договором страхования, страховщик возмещает страхователю (застрахованному лицу).

Выплату возмещения производит страховая компания - страховщик. Однако его может выплатить и сам страхователь (застрахованное лицо), когда это предусмотрено договором. Если после определения размера суммы страхового возмещения страхователь (застрахованное лицо) самостоятельно, но по согласованию со страховщиком компенсирует причиненный третьему лицу вред в требуемом размере, страховщик затем возмещает эту сумму страхователю (застрахованному лицу) на основе представленных последним документов.

Действующее законодательство РФ, наделяя медицинских работников правом застраховать риск причинения вреда жизни и здоровью пациента в результате профессиональной ошибки, не определяет источники финансирования и порядок осуществления страхования профессиональной ответственности медицинских работников, вследствие чего данный вид страхования чрезвычайно слабо развит.

Страхованию профессиональной ответственности медицинских работников необходима экономическая и юридическая поддержка со стороны государства.

Источник: rosmedstrah.ru